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20032004
FORMULARIO DE SOLICITUD PARA COMIDAS ESCOLARES GRATUITAS O A PRECIOS REDUCIDOS
Para solicitar comidas gratuitas o a precios reducidos para sus niños, lea las instrucciones al reverso, complete este formulario, fírmelo y devuélvalo a
la escuela. Complete una solicitud separada para cada hijo adoptivo.
PARTE 1: INFORMACÍÓN ESTUDIANTIL
Nombres de los
niño
s
Apellido
Nombre
Inicial
Escuela
Grado
PARTE 2: HIJO/A ADOPTIVO/A:
Complete esta parte y firme la solicitud en PARTE 6.
Si esta solicitud es a nombre de un hijo adoptivo, indique con una marca en la casilla.
.
Escriba el ingreso personal que recibe su hijo/a adoptivo. Escriba un cero, "0", si su hijo no tiene ingreso monetario personal. $_________
Firme la solicitud en la PARTE 6
.
No llene las PARTES 3 y 4.
PARTE 3: CASAS DE FAMILIA QUE RECIBEN CUPONES DE ALIMENTOS O AYUDA PARA HIJOS DEPENDIENTES (ADC) / AYUDA
TEMPORARIA A FAMILIAS NECESITADAS (TANF):
Someta a la escuela de su hijo o hija la Carta de Certificación Directa del Estado de Nueva York o llene esta parte. Firme la solicitud en la PARTE 6.
Se
requieren solicitudes separadas para aquellos niños en la misma casa que tengan un número de caso diferente.
Cupones #:
ADC/TANF #:
PARTE 4: MIEMBROS DE LA CASA Y EL INGRESO MENSUAL:
Si usted no escribe el número de los Cupones de Alimentos o el número del
ADC/TANF, llene las PARTES 4 y 5. Firme en la PARTE 6
.
INGRESO MENSUAL CORRIENTE
INGRESO SIN DEDUCIONES
Escriba los nombres de todas las
personas de la casa
Por ejemplo
þ
Ingreso sin
Deducciones
Cantidad / Frecuencia
Mantenimiento de familia,
asistencia social, alimentos
Cantidad / Frecuencia
Pensiones Seguro Social
Retiros
Cantidad / Frecuencia
Otras fuentes de Ingreso
Cantidad / Frecuencia
1
$ /
$ /
$ /
$ /
2
$ /
$ /
$ /
$ /
3
$ /
$ /
$ /
$ /
4
$ /
$ /
$ /
$ /
5
$ /
$ /
$ /
$ /
6
$ /
$ /
$ /
$ /
7
$ /
$ /
$ /
$ /
PARTE 5: NÚMERO DE SEGURO SOCIAL:
Si la información de la
PARTE 4
es suministrada, usted debe escribir el
número del Seguro Social del adulto que firma esta solicitud. Si este
adulto no tiene un número de Seguro Social, escriba la palabra "
NINGUNO."
PARTE 6: FIRMA:
Una persona adulta de la casa debe firmar la solicitud antes de ser aprobada por las autoridades escolares.
PENALIDAD POR FALSEDAD:
Certifico que la informacion precedente es correcta y verdadera y que el número de identificación de los cupones de
alimentos o del ADC/TANF es correcto y que todo el ingreso monetario ha sido declarado. Yo entiendo que la información es utilizada para la
adquisición de fondos federales: que las autoridades escolares podrán verificar la información que aparece en esta solicitud y que al dar información
falsa podría ser la causa de enjuiciamiento por las leyes estatales y federales.
Firma de una Persona Adulta
Fecha
Dirección:
Teléfono de la casa
Teléfono del trabajo
NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LINEA – SOLAMENTE POR USO DE LA ESCUELA
Monthly Income Conversion: Weekly X 4.33; Every 2 Weeks x 2.15; Twice a Month X 2
Food Stamp, ACD/TANF
Income Household: Total Household Monthly Income:
Household size:
Application APPROVED for:
Free Meals OR
Reduced Meals
Application DENIED
Income over allowed amount
Free Meals, Expires:
because:
Incomplete / Missing
Reduced Meals, Expires:
Other:
Date Notice Sent:
Signature of Reviewing Official:
Date:
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD
Para solicitar comidas gratuitas o a precios reducidos para sus niños, someta a la escuela de su hijo o hija la Carta de Certificación Directa del
Departamento de Servicios Sociales
O
llene la solicitud refiriendo a las instrucciones para su familia. Firme la solicitud y devuévala a la escuela. Favor
de completar formularios separados para cada hijo adoptivo. Llame a la escuela si necesita ayuda.
PARTE 1: INFORMACIÓN ESTUDIANTIL
En la letra de molde, escriba el nombre de su hijo/a, la dirección, la escuela, el grado y la clase. Toda la información de esta sección deberá aparecer
sin falta.
PARTE 2:HIJOS ADOPTIVOS:
Un hijo adoptivo es la responsabilidad legal de la agencia de provisión social o de las cortes judiciales y tiene derecho a comidas escolares sin tomar el
ingreso de la familia adoptiva. Complete PARTES 1. 2 y 6. Deje sin llenar PARTES 3, 4 y 5.
1.
INGRESO:
Escriba el ingreso monetario de uso personal de su hijo/a. Escriba un cero, "0", si su hijo/a no tiene ingreso de uso personal. Tal
ingreso consiste de: (a) dinero proveído por la agencia de provisión para ropa, escuela y gastos personales y (b) dinero proveído por la familia o
por trabajos efectuados, ya sea en trabajos fijos o de tiempo parcial.
2.
FIRMA
: Un miembro adulto de la familia adoptiva firmará la solicitud en la PARTE 6.
PARTE 3: PARA FAMILIAS CON HIJOS/AS QUE RECIBEN ACTUALMENTE CUPONES DE ALIMENTOS O AYUDA HIJOS DEPENDENDIENTES
(ADC) /AYUDA TEMPORARIA A FAMILIAS NECESITADAS (TANF):
1.
NÚMERO DE CASO: Escriba el número de Caso de los Cupones de Alimentos o ADC/TANF.
Se requieren solicitudes separadas para
aquellos niños en la misma casa que tengan un número de caso diferente.
2.
FIRMA: Un familiar adulto firmará la solicitud en la PARTE 6.
PARTES 4 Y 5: OTROS GRUPOS FAMILIARES
: Si no declara el número de caso de Cupones de Alimentos o ADC/TANF, o somete una Carta de
Certificacion Directa, llene PARTES 1, 4, 5, Y 6.
1.
NOMBRES DE TODOS LOS QUE VIVEN EN CASA: Escriba los nombres de todos los que viven con usted. Incluya su nombre y el de su hijo/a
cuyo nombre aparece más arriba, su esposo/a, otros hijos/as, otros parientes y personas sin parentesco que también tienen su residencia en su
casa. Favor de utilizar una hoja aparte si no hay suficiente espacio en esta sección de la solicitud.
2.
INGRESO CORRIENTE: Escriba la cantidad y frecuencia que cada persona recibe en forma de ingreso en la misma linea que su nombre,
incluyendo los ingresos, las pensiones y otras fuentes de ingreso. Ingreso significa toda fuente de dineros ganados o adquiridos, disponibles
antes del pago de impuestos u otras deducciones. Si el ingreso corriente es mayor o menor que el ingreso usual, escriba este en lugar del
corriente.
3.
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL: Si Ud. llena la información requerida en la PARTE 4, el número del seguro social del firmante también debe ser
incluido. Si el firmante no tiene un número de seguro social, escriba la palabra 'NINGUNO".
4.
FIRMA: Un miembro adulto de la casa de familia debe firmar la solicitud en la PARTE 6.
5.
INGRESOS EXCLUIDOS: No se tomará en cuenta para calificar para este programa el costo, suministrado o acordado, del cuidado de niños;
cualquier cantidad recibida como pago por el cuidado de niños o el reembolso de dicho costo por el Fondo del Desarrollo de Cuidado para Niños
(Aportación en Bloque).
PARTE 6: FIRMA:
Todas las solicitudes deben incluir la firma de un adulto que vive en la casa. Cuando se escribe un número de seguro social, este número debe ser el
del adulto que firma la solicitud en esta parte.
Part 7: OTROS BENEFICIOS:
Su hijo puede ser elegible para beneficios como Medicaid o el Programa de Seguro de Salud de Niños (CHIP). Para determinar si su hijo es elegible,
los oficiales del programa necesitan información escrita en su solicitud para comidas escolares gratuitos o a precios reducidos. Se requiere su permiso
escrito antes de comunicar cualquier información
.
Favor de leer la Carta paternal de Revelación y Declaración de Consentimiento encerrada para
información sobre otros beneficios.
INFORMACIÓN SOBRE EL ACTA DE PRIVACIDAD
La Sección 9 del Acto Nacional de Alimento Escolar requiere que, al menos que su hijo/a tenga asignado un número de caso a través
de los Cupones de Alimentos o el ADC/TANF, usted debe incluir el número del seguro social correspondiente al adulto firmante de
esta solicitud o indicar que el firmante no tiene número de seguro social. El dar un número de seguro social no es obligatorio, pero si
no aparece una indicación con referencia a la falta del número del seguro social del firmante, la solicitud no podra ser aprobada. El
número del seguro social puede ser utilizado para verificar la información que aparece en la solicitud. La verificación tendrá lugar por
medio de entrevistas, auditorias, comunicación directa con empleadores o las oficinas encargadas de otorgar cupones de alimentos u
otros beneficios para determinar la certificación correspondiente para recibir tales cupones o beneficios del ADC/TANF o con la oficina
de seguro de empleos del Estado para determinar el total de beneficios recibidos de otros ejemplos documentación obtenida de los
miembros de la familia con objeto de verificar el ingreso actual. Si la información resultare ser incorrecta, el resultado será un
disminución o suspensión de beneficios o una reclamación de tipo administrativo o legal.
CASOS DE DISCRIMINACIÓN
No se discrimina contra ningún niño debido a raza, sexo, edad, color, orientación sexual, origen nacional o invalidez, en los Programas
de Beneficios. Si usted cree que su hijo/a ha sido victima de discriminación, debe escribir a USDA,
Director, Office of Civil Rights,
Room 326W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC 202509410 o llame al (202) 7205964 (voz y para
sordos)
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